Les greffes osseuses implantaires

Les Greffes osseuses pré-implantaires :

Les implants dentaires jouent le rôle de racines dentaires artificielles et sont placés dans l’os des mâchoires. Afin de garantir un ancrage suffisant pour la prothèse, les implants doivent être mis en place dans un volume osseux suffisant. Lorsque le volume osseux est trop faible, il peut être augmenté chirurgicalement par une greffe osseuse.

Le volume osseux disponible pour placer les implants est évalué grâce à des techniques d’imagerie en trois dimensions qui permettent de quantifier la hauteur et l’épaisseur d’os disponible dans la zone à implanter. Ces images donnent aussi la possibilité de vérifier qu’aucun obstacle chirurgical ne se trouve dans cette zone.

Les examens les plus classiques pour une analyse du volume osseux des mâchoires sont le scanner et le cône beam (radio panoramique en 3 dimensions). Ces examens radiographiques ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

Comment la greffe osseuse se déroule-t-elle ?

Il existe différents types de greffes osseuses. En fonction du type de greffe réalisé, l’intervention peut se dérouler au cabinet ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale.

Dans tous les cas, l’intervention est effectuée dans des conditions très strictes d’asepsie du bloc opératoire.

On distingue de façon générale deux types de greffes osseuses :

• Les autogreffes : l’os est prélevé chez la personne qui reçoit la greffe. L’os est le plus souvent prélevé sur la mâchoire, à proximité de la zone à greffer. Pour les greffes de plus grande étendue, l’os peut être prélevé au niveau du crâne.
• Les greffes «sans prélèvement» : le défaut osseux peut alors être comblé par différents matériaux d’origine synthétique, humaine ou animale. Dans tous les cas, ces matériaux subissent une série de traitements leur garantissant une très haute sécurité d’utilisation.

Avant toute chirurgie de greffe osseuse, un bilan doit être réalisé. Il s’agit d’un bilan complet équivalent au bilan pré-implantaire.

• Evaluation de l’état général avec recherche des contre-indications à une chirurgie ou à une anesthésie générale pour les grosses interventions.
• Bilan tabagique : au delà de 10 cigarettes par jour cela constitue un facteur de risque. Il faut arrêter la consommation de cigarettes plusieurs semaines avant les grosses chirurgies ainsi que les 2 mois suivants.
• Examen précis du volume osseux manquant réalisé à l’aide de moulages, de radiographies, et d’un scanner dentaire. Ce scanner permet également de contrôler les zones de prélèvement du greffon.
• Deux mois avant l’intervention de greffe osseuse, réalisation des extractions éventuellement prévues au niveau de la zone à implanter.
• Bilan ORL, si besoin est, avant une greffe le sinus.

Une fois cette étape franchie, la phase chirurgicale et implantaire peut débuter.

Il n’est pas aisé de donner une description systématique des interventions et des suites opératoires tant cela varie en fonction du type d’intervention, de la taille du manque à combler, du site possible de prélèvement.

Dans le cas de petite greffe osseuse avec un greffon du commerce (quel qu’en soit le type), les suites sont soit inexistantes, soit minimes et très souvent l’implant dentaire est posé dans un même temps.

On peut cependant observer plus souvent l’apparition d’un hématome (bleu) mais qui est davantage dû au traumatisme subi par les tissus mous durant l’intervention qu’à l’os lui-même. Les douleurs restent minimes et facilement contrôlables par des antalgiques (antidouleurs) comme pour la pose simple d’implant dentaire (sans greffe).

Si nous utilisons un site de prélèvement du greffon au niveau de la cavité buccale, les suites opératoires seront plus importantes (risques de gonflement, d’hématome ou de douleur). La douleur est toujours davantage due aux tissus mous (gencive) qu’à l’os lui-même. Dans le cas d’un prélèvement au niveau du menton, vous porterez un pansement compressif durant les 24 à 48heures qui suivent l’intervention afin de prévenir la collection (formation) d’un hématome.

La chirurgie aux ultrasons, ou Piezochirurgie, a permis de diminuer considérablement les douleurs au niveau de la zone de prélèvement et surtout de supprimer totalement le risque d’agression au niveau des tissus mous.

Nous ne traiteront pas ici les greffes osseuses plus importantes qui sont du ressort de la chirurgie maxillo-faciale en milieu hospitalier et non de l’implantologie en cabinet dentaire.

Le volume osseux disponible au niveau des molaires supérieures est souvent insuffisant pour pouvoir poser un implant dentaire.Les greffes osseuses permettent une augmentation de ce volume.La greffe est réalisée au cabinet, sous anesthésie locale.

La greffe osseuse intra-sinusienne ou Comblement sinusien

Lors de la mise en place d’implants dentaires au niveau des molaires supérieures, le chirurgien est souvent confronté à un manque de volume osseux. Cette situation est due à la présence, à ce niveau, du sinus maxillaire qui est une cavité remplie d’air. Par conséquent la mise en place des implants dans cette zone nécessite souvent de réaliser une greffe sinusienne, qui consiste à combler le fond du sinus maxillaire grâce à une greffe osseuse.

Le sinus est une cavité aérienne située au-dessus des molaires du haut, voire souvent de la deuxième prémolaire supérieure. Les molaires supérieures ont d’ailleurs très souvent leurs racines pratiquement dans le sinus, ce qui a pour conséquence une descente du sinus, lors d’une extraction de molaire, due à la pression de l’air qu’il contient. Cela va impliquer à ce niveau une hauteur osseuse faible et donc insuffisante pour la pose d’implants dentaires. Dans une telle situation, nous réalisons une greffe osseuse de la partie basse du sinus afin d’obtenir une hauteur satisfaisante nous permettant de poser des implants dentaires.

Les greffons utilisés peuvent être de toutes les catégories.

Deux cas de figure sont possibles suivant les indications thérapeutiques:

• Soit nous greffons le sinus et nous posons les implants environ 5 mois plus tard lors d’une seconde intervention (moins de 2 mm d’os).
• Soit la hauteur d’os est tout de même suffisante (environ 2 à 3 mm) pour pouvoir immobiliser les implants dentaires et greffer le sinus dans un même temps chirurgical. Ceci présente l’avantage d’éviter une seconde intervention et de permettre un gain de temps appréciable sur la durée globale du traitement.

Nature du greffon osseux :

Dans la plupart des cas, le greffon osseux est un substitut osseux d’origine animale ou synthétique, ce qui évite d’avoir à réaliser un prélèvement osseux. Dans certains cas très rares, un prélèvement peut être réalisé au niveau du crâne ou de la mâchoire du patient. L’os ainsi récupéré est alors utilisé pour réaliser la greffe.

La technique de greffe :

Pour mettre en place le greffon, il faut réaliser un accès latéral vers l’intérieur du sinus (à l’intérieur de la joue). Cet accès permet de réaliser des greffes de volume important. Un abord est réalisé sur la paroi externe du sinus maxillaire permettant d’obtenir une visibilité maximale de la zone opératoire.

Contre-indications aux greffes sinusiennes :

Les contre-indications aux comblements sinusiens sont rares. Comme pour tout acte chirurgical, l’état de santé du patient sera contrôlé au préalable. L’état du sinus doit également faire l’objet d’une attention particulière et, en cas de doute, un avis ORL sera demandé.

Suites opératoires :

Les suites opératoires des comblements sinusiens sont le plus souvent simples et peu douloureuses. Comme après toute intervention chirurgicale, un œdème, un léger saignement et un hématome peuvent apparaître. Dans tous les cas, le suivi de la prescription et des conseils de votre chirurgien est impératif.

Technique et suites opératoires

Le comblement sinusien est une technique de greffe osseuse très utilisée et qui, réalisée avec précaution, ne présente pas de danger.

• Elle peut être réalisée dans un cabinet privé équipé d’un bloc opératoire.
• Elle demande une simple anesthésie locale comme pour un soin ou une extraction dentaire.
• On accède au sinus par l’intérieur de la cavité buccale au niveau des molaires supérieures.

Etapes de l’intervention :

1. Anesthésie.
2. Ouverture latérale pour accéder à la paroi osseuse.
3. Réalisation d’un petit volet latéral permettant d’accéder au sinus.
4. Décollement de la membrane du sinus.
5. Remplissage de la partie inférieure du sinus par le greffon.
6. Fermeture et suture du site greffé.
7. Fin de l’intervention.

IL EST A NOTER QU’AVEC L’APPARITION DU « CONE BEAM » EN CABINET DENTAIRE (APPAREIL RADIO PERMETTANT D’AVOIR DES IMAGES EN 3 DIMENSIONS EQUIVALENTES AU SCANNER), IL EST POSSIBLE DE VERIFIER IMMEDIATEMENT APRES L’INTERVENTION LA BONNE POSITION DU GREFFON ET DE POUVOIR AINSI PREVOIR LES SUITES OPERATOIRES ET LA REUSSITE DE LA GREFFE.

Suites opératoires possibles :

1. Douleur contrôlable par des antalgiques classiques.
2. Gonflement de la joue assez fréquent au 3ème jour.
3. Hématome possible au niveau de la joue.

Traitement médicamenteux :

1. Antibiotiques
2. Anti -inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)
3. Corticoïdes en pulvérisations nasales
4. Antidouleurs
5. Bains de bouche et gel antiseptique en post-opératoire 24 heures après l’intervention.

Conseils post opératoires :

Ils sont les mêmes que pour la pose d’un implant dentaire

voir le chapitre correspondant : Conseils post opératoires

Exemple clinique

Radio panoramique d’un patient présentant des problèmes au niveau de son bridge supérieur. Les dents doivent être extraites et le patient désire se faire poser des implants. La hauteur d’os sous le sinus étant trop faible, il faudra recourir à une greffe de sinus.

Première radio panoramique montrant le sinus droit greffé et les implants posés en même temps. On a ainsi pu, avec moins de 2 mm d’os au départ, poser des implants de 11 et 13 mm de longueur. La deuxième radio panoramique montre la greffe en fin de calcification : l’os est devenu dense et dur.

Régénération osseuse guidée (ROG) :

Le principe de cette technique est de placer le greffon osseux (qu’il soit humain, animal ou synthétique) sur le site qui nous intéresse et de l’isoler de la gencive par une membrane. En effet, la gencive cicatrisant plus vite que l’os, elle risque de proliférer et de ne pas laisser la place à l’os pour se régénérer. Le greffon ainsi isolé va permettre une formation osseuse suivant différents principes qu’il n’est pas nécessaire de développer ici.

Cette technique permet de corriger un défaut osseux faible dans le sens vertical (élargissement d’une crête osseuse) ou pour corriger un manque osseux le long d’un implant.

Elle permet également d’éviter une fonte osseuse suite à une ou des extractions (la membrane isolant la gencive, la cicatrisation osseuse peut se faire dans de bonnes conditions) ce qui permettra d’implanter plus tard en ayant un volume osseux suffisant sans avoir recours à une greffe osseuse.

C’est pourquoi, avant toute extraction, il faut décider des suites à apporter au traitement, car si un implant est décidé, il faut déjà à ce stade agir en ayant à l’esprit une préservation du potentiel osseux (l’évolution des techniques nous permettant aujourd’hui une telle projection). Avoir une vision globale du traitement c’est se le simplifier et se donner toutes les chances de réussite.