Différentes solutions existent pour la réhabilitation de votre bouche.Voici les solutions que nous pouvons vous proposer.

Les alternatives thérapeutiques

Madame, Monsieur,

Vous êtes venus consulter pour un problème de réhabilitation dentaire par prothèse. Lors de cette consultation et après avoir évoqué toutes les possibilités de traitement, votre praticien, votre chirurgien et vous-même avez, à priori, opté pour une prothèse sur implants dentaires. Un plan de traitement a été arrêté et un devis, précisant le montant des frais occasionnés par ce traitement, vous a été remis.

De manière à résumer ce qui a été dit ce jour là, nous nous permettons de vous remettre ce document que vous voudrez bien lire attentivement. Vous y retrouverez notamment, en fonction de votre propre cas (édentation complète du maxillaire, de la mandibule, remplacement de dent unitaire ou d’un groupe de dents), les différentes possibilités de traitement ainsi que leurs avantages et inconvénients relatifs. Y figurent également les différentes étapes chirurgicales ainsi que les principaux risques (non exhaustifs) du traitement.

Le but de ce document est de vous informer et de nous assurer que vous avez bien compris les étapes, les objectifs et les risques de ce traitement. Si vous avez d’autres questions à nous poser, n’hésitez par à reprendre contact pour que nous puissions y répondre. A la fin de cette lecture et si vous estimez avoir été suffisamment informé, nous vous invitons à nous retourner l’un des exemplaires du document intitulé « consentement éclairé » joints à ce courrier, daté et signé attestant ainsi que vous donnez votre consentement éclairé à la mise en route du traitement.

Différents types d’édentation et moyens thérapeutiques :

De nombreuses possibilités d’appareillages dentaires, s’adaptant à presque toutes les situations sont actuellement possibles. La meilleure solution pour votre cas personnel doit être discutée en fonction de nombreux paramètres : possibilités locales (volume de la crête dentaire restante, qualité de l’os sous-jacent, nombre et qualité des dents résiduelles…), degré d’exigence du patient (confort, esthétique, prothèse fixe ou mobile…), possibilités financières. Ce n’est qu’au détour d’un bilan clinique et radiologique complet et en discutant avec votre praticien et votre chirurgien, éventuellement en prenant plusieurs.

Concernant toutes les solutions faisant appel à des implants dentaires, il arrive chez certains patients que l’os disponible ne soit pas suffisant pour assurer un bon ancrage des implants et leur ostéointégration. Ceci est déterminé lors du bilan clinique et radiologique pré-implantaire. Si vous êtes dans ce cas, votre praticien et votre chirurgien vous proposeront au préalable une greffe osseuse pour augmenter le capital osseux local.

1 – Remplacement de toutes les dents mandibulaires

Les patients dont la mandibule est totalement édentée sont pour le praticien une situation clinique difficile à traiter. Une prothèse complète mandibulaire amovible peut être inconfortable et entraîner une résorption osseuse. Heureusement, l’art dentaire a évolué et offre maintenant plusieurs options nouvelles aux patients. Chaque option a ses avantages et ses inconvénients.

• Option 1 : La prothèse complète muco-portée (sans implant)

Une prothèse complète amovible est faite d’une base en résine acrylique porteuse de dents préfabriquées. Un avantage de ce traitement, classique, est son faible coût, mais son résultat peut, chez certains patients, se dégrader. En effet, la prothèse étant amovible, elle peut provoquer, chez certains patients, une irritation de la gencive. Sa mobilité peut par ailleurs être à l’origine d’une fonction peu efficace et d’une mastication difficile. Ceci peut être encore aggravé par la résorption osseuse qui se poursuit sous la prothèse. Il peut de ce fait être nécessaire de procéder à des retouches (rebasages) et/ou d’avoir recours à des colles pour stabiliser la prothèse. Même si ces problèmes ne surviennent pas chez tous les patients, il arrive malheureusement parfois que ces retouches et ces artifices ne suffisent plus à stabiliser ces prothèses conventionnelles. D’autres options prothétiques sont cependant possibles, permettant de retrouver un confort d’appareillage satisfaisant. Certaines sont envisagées ci-après.

• Option 2 : La prothèse adjointe supra-implantaire

Cette prothèse est très semblable à une prothèse complète conventionnelle. La différence tient en ce qu’elle est retenue par au moins deux implants ostéo-intégrés. Elle peut être retirée et replacée par le patient. Elle est clipsée aux implants par des cavaliers (sur une barre métallique) ou des éléments de rétention mécaniques (boutons-pression). L’efficacité masticatoire avec cette prothèse est satisfaisante. Sa stabilité et sa rétention sont bonnes. Les implants sont placés dans des zones sûres, en général, le secteur antérieur (symphyse mandibulaire). Les réparations de la prothèse et le remplacement des cavaliers peuvent s’avérer nécessaires. Si la résorption osseuse continue dans les secteurs postérieurs, là où la prothèse repose sur les tissus mous, il est possible de la ralentir avec des rebasages réguliers.

• Option 3 : Le bridge fixe implanto-porté

Si cette option est retenue, quatre à six implants sont placés dans la mandibule, habituellement dans le secteur antérieur mais également, lorsque la quantité d’os est suffisante, dans les secteurs latéraux. L’avantage de cette option est que la prothèse est fixe. La mastication de la plupart des aliments est plus efficace et ne pose pas de problème. La stabilité et la rétention sont meilleures que celles des prothèses complètes conventionnelles ou des prothèses adjointes supra radiculaires. L’inconvénient tient en la nécessité d’un grand nombre d’implants. Ceci requiert donc plus de sites où la quantité et la qualité d’os sont suffisantes pour la mise en place d’implants et constitue également une solution plus coûteuse, tant au niveau des implants que de la future prothèse. Il arrive que la conception de la prothèse fasse que son entretien quotidien soit difficile. En général, le bridge implanto-porté est plus difficile à entretenir autour des implants qu’une prothèse adjointe supra-implantaire. Comme les autres prothèses, le bridge et l’infrastructure métallique peuvent casser, les vis se fracturer et se desserrer. Mais, il est important de noter que cette option prothétique a montré, tout au long de ses 25 ans de service clinique, un taux de succès supérieur à 90 %.

2 – Remplacement de toutes les dents maxillaires

Les patients auxquels il ne reste aucune dent à l’arcade maxillaire sont souvent gênés par le manque de confort de leur prothèse. Plusieurs nouvelles approches prothétiques nous permettent de les aider. Les pages qui suivent traitent de ces problèmes et comment les résoudre.

• Option 1 : La prothèse complète muco-portée

Une prothèse complète est une base, amovible, portant des dents en résine acrylique ou en porcelaine. Elle est quelquefois instable et peut basculer ou se déplacer lors de l’élocution. Pour certains patients, la fonction est médiocrement restaurée, l’élocution difficile, la mastication inefficace et la prothèse « ne tient pas » surtout lorsque des dents mandibulaires naturelles persistent. De ce fait ces patients réclament souvent le rebasage de leur prothèse. A l’extrême, les prothèses se fracturent et/ou ne présentent plus aucune stabilité. Il est important de noter que ces problèmes n’existent pas chez tous les patients porteurs de prothèse complète. Il faut de plus savoir que ces prothèses sont moins coûteuses que les autres et le traitement moins long. Les recherches dentaires, cependant, vont continuellement dans le sens d’options de remplacement des dents au résultat plus prévisible et plus confortable. Certaines sont proposées ci-après.

• Option 2 : La prothèse adjointe supra-implantaire

La seconde option pour ces patients au maxillaire édenté est la prothèse adjointe supra-implantaire. Elle est en tous points semblable à une prothèse complète conventionnelle s’appuyant sur les gencives, mais repose sur au moins quatre implants placés dans le maxillaire. Elle peut être retirée et remise en place par le patient. Les implants sont reliés par une barre en métal coulé sur laquelle vont venir se « clipser » des cavaliers qui retiennent la prothèse. D’autres systèmes de connexion entre la prothèse et les implants sont possibles tel le système de boutons-pression. L’avantage de ce type de prothèse adjointe supra-implantaire est que la prothèse est amovible. De ce fait, la barre et la prothèse sont facilement accessibles à un nettoyage quotidien. Les implants rendent la prothèse plus stable et plus rétentive. Ils améliorent l’efficacité masticatoire. L’inconvénient de cette prothèse est que les vis des implants peuvent se fracturer ou se desserrer et, parfois l’ancrage des implants dans l’os peut se détériorer aboutissant à la perte des implants. La prothèse ou les dents artificielles peuvent également se fracturer. Le traitement dure plus longtemps que celui pour une prothèse muco-portée classique.

• Option 3 : Le bridge fixe implanto-porté

Le bridge fixe maxillaire est une autre option prothétique pour ces patients au maxillaire totalement édenté. Il est porté par au moins cinq implants, et est fixe (pas amovible). Il est soit en métal et résine acrylique avec des dents préfabriquées (bridge dit « sur pilotis »), soit céramo-métallique (bridge classique). L’avantage de cette solution prothétique est une meilleure stabilité comparée à celle d’une prothèse complète conventionnelle ou parfois même de certaines prothèses supra-implantaires. Le bridge est fixe mais peut être démonté par le praticien. Il a été prouvé qu’il stabilisait le niveau osseux dans le temps. L’inconvénient de cette technique est l’échec occasionnel des implants, la fracture des vis, leur desserrage ou la fracture de la prothèse. De plus, le patient peut avoir quelques difficultés à l’entretien quotidien autour des implants, de par la forme de contour de la prothèse aména¬gée pour obtenir un bon résultat esthétique ou pour cacher certains composants métalliques. Certains patients éprouvent de la difficulté à parler en raison du passage de l’air sous la prothèse lors de la prononciation de certains mots. Cependant, après une période d’adaptation et de retouches, l’élocution redevient normale. Il arrive, rarement, que ces problèmes perdurent.

3 – Remplacement d’une seule dent manquante (remplacement unitaire)

Le problème posé par la perte d’une dent est particulier. Les patients, attentifs à leur aspect physique, envisagent de la remplacer, mais l’évolution et le déplacement naturel des autres dents rendent cette opération particulièrement délicate. Si rien n’est fait, il y a un risque d’égression des dents antagonistes (« déchaussement ») et d’une version (« inclinaison ») des dents adjacentes dans l’espace laissé vacant. Heureusement, plusieurs options prothétiques se présentent au patient, parmi lesquelles il peut choisir. Ce sont le bridge conventionnel, le bridge collé, la prothèse adjointe partielle ou la couronne implanto-portée. Chaque option présente des avan¬tages et des inconvénients que nous allons détailler.

• Option 1 : Le bridge conventionnel

Les dents bordant l’édentement sont préparées et taillées. Un bridge métallique ou céramo-métallique de trois éléments ou plus est alors scellé sur ces dents piliers. L’inconvénient de cette option est le risque de lésions carieuses et d’atteinte pulpaire des dents piliers. Il existe également un risque pour les tissus gingivaux et l’os péri-dentaire susceptibles de provoquer des problèmes parodontaux. Les bridges peuvent toujours se desceller, voire se fracturer. L’entretien quotidien de certains peut s’avérer difficile. Les difficultés d’ordre esthétique ne sont pas négligeables car l’objectif à atteindre est que ce bridge s’intègre aux autres dents, ce qui souvent est un véritable défi. Un bridge ne peut s’envisager si la structure dentaire ou les tissus de soutien sont inaptes à le supporter. Ce traitement est cependant classique. Le coût et le résultat en sont prévisibles. Un bridge remplace la dent absente, stabilise l’occlusion et évite le déplacement des dents antagonistes.

• Option 2 : Le bridge collé

Le bridge collé, en métal et en céramique, remplace la dent absente. Il est collé sur les faces palatines des dents bordant l’édentement. Comme un bridge conventionnel, un bridge collé est fixe : il ne peut être déposé. Les préparations des dents piliers sont moins importantes que celles des dents piliers des bridges conventionnels. Le bridge collé remplace la dent, stabilise l’occlusion et évite l’égression des dents antagonistes. Le traitement est très court mais présente, entre autres inconvénients, un risque de décollement. Il y a aussi un risque de sensibilité dentaire au niveau des piliers ou de fracture de la restauration. La durée d’une telle prothèse est également variable. Il arrive que le métal soit visible par transparence et compromette le résultat esthétique. Parfois, une hygiène difficile à mettre en oeuvre est à l’origine d’une inflammation gingivale. Cette option est cependant le traitement de choix pour les jeunes patients et certains praticiens la considèrent comme une prothèse transitoire jusqu’à l’âge adulte. Alors, une prothèse plus définitive est envisagée.

• Option 3 : La prothèse adjointe partielle

En métal et résine acrylique, une dent préfabriquée y est attachée. L’inconvénient de cette prothèse est qu’elle met en danger les dents voisines, avec le risque de caries au niveau des crochets de rétention de la prothèse et de problèmes gingivaux. Certains patients ont du mal à s’habituer à ce type de prothèse. Ils sont gênés pour parler ou mastiquer et reprochent à cette prothèse son volume. Dans certains cas, il est nécessaire de couronner ou de retoucher la morpho¬logie des dents porteuses de crochets pour pouvoir insérer et retirer la prothèse. Parfois, ces crochets sont visibles lorsque le patient sourit. Si on reproche quelquefois à la prothèse adjointe partielle son manque de confort, elle a cependant l’avantage d’être moins coûteuse, plus rapide à fabriquer et de remplacer à la fois la dent absente et les tissus gingivaux. De plus, elle est évolutive.

• Option 4 : La couronne implanto-portée

La couronne implanto-portée est un élément prothétique remplaçant une dent et fixé sur un implant. L’avantage de cette technique est qu’elle exclut toute préparation ou modification des dents bordant l’édentement. Les espaces interdentaires sont acces¬sibles à l’hygiène. De récentes études ont montré que la mise en place d’un implant s’accompagnait du maintien de l’os environnant.

Le praticien peut démonter la restauration pour la réparer ou la modifier, si nécessaire. Toutefois, les vis peuvent se desserrer, la restauration se fracturer et l’implant se mobiliser. De plus, la couronne implanto-portée ne remplace pas les tissus inter dentaires disparus et occasionnellement se descelle ou se dévisse. Il faut noter cependant, que des études cliniques montrent que 90 % des implants mis en place depuis plus de 25 ans sont toujours en fonction aujourd’hui (Brånemark). Des restaurations implanto-portées unitaires, placées depuis 1984, présentent des taux de succès analogues.

4 – Replacement d’un groupe de dents

Il s‘agit dans ce cas de la perte de plusieurs dents adjacentes. Les solutions sont, comme dans le cas précédent, multiples, chacune présentant des avantages et des inconvénients.

• Option 1 : Le bridge conventionnel

Comme dans le cas d’un remplacement unitaire, les dents bordant l’édentement sont préparées et taillées. Un bridge métallique ou céramo-métallique comportant le nombre d’éléments nécessaires est réalisé et scellé sur ces piliers. Les avantages et les inconvénients sont les mêmes que précédemment (cf. chapitre précédent). Il faut cependant préciser que plus le pont est large (grand nombre d’éléments), et plus les risques d’échecs (fracture du bridge, lésions des dents piliers…) sont importants, ceci étant lié aux contraintes mécaniques importantes supportées par la prothèse.

• Option 2 : La prothèse adjointe partielle

Comme dans le cas du remplacement d’une dent unitaire, cette prothèse, en métal et/ou en résine acrylique, est mobile et est stabilisée en prenant appui sur les dents voisines avec tous les risques et inconvénients que cela comporte (cf. ci-dessus) : manque de confort, risque de détérioration des dents saines adjacentes. Elle représente cependant la solution la moins coûteuse.

• Option 3 : Le bridge implanto-porté

Le groupe de dents manquantes est remplacé par un bridge céramo-métallique fixé sur plusieurs implants ostéo-intégrés. Le nombre d’implants à mettre en place dépend bien évidemment du nombre de dents à remplacer mais il n’est pas toujours indispensable de remplacer chaque racine manquante par un implant, un bridge de quatre dents pouvant par exemple être stabilisé par trois implants. L’avantage de cette technique est qu’elle respecte les dents bordant l’édentement. Les études montrent que la mise en place des implants permet de préserver l’os environnant en raison de sa sollicitation mécanique directe. Là encore, même si la prothèse est fixe, le praticien peut la démonter pour la réparer ou la modifier, si nécessaire. Les inconvénients principaux sont le coût du traitement (implants et prothèse) plus élevé, le risque de perte d’un ou de plusieurs implants lors de la mise en charge, la fracture du bridge.

Déroulement du traitement

La mise en place d’implants dentaires est un véritable geste chirurgical (incision de la gencive, trépanation osseuse…) qui doit être réalisé dans des conditions d’asepsie strictes. La plupart de ces interventions sont parfaitement réalisables sous anesthésie locale. Quelque soit votre cas, la mise en place des implants (ou de l’implant, en cas de remplacement dentaire unitaire) puis leur mise en charge se dérouleront de la même manière, en une ou deux phases chirurgicales successives.

1 – La première phase

La première phase correspond à la mise en place des implants dans l’os du (ou des) maxillaire(s). Avant cette mise en place, une étude réalisée par votre praticien et votre chirurgien (radiographies, denta-scanner, réalisation de gouttières de repérage et de guides chirurgicaux…) a permis de déterminer, en fonction de la position de la future prothèse, la position optimale de l’implant.

À la première étape chirurgicale, l’implant est mis en place dans l’os. Pour ce faire, la gencive est incisée et la crête alvéolaire est dénudée. Un forage atraumatique de l’os est pratiqué puis l’implant est habituellement vissé (plus rarement impacté) dans ce puits. Une vis de couverture est placée sur l’implant et la gencive peut ensuite être recousue par dessus cette vis.

Il est conseillé d’éviter de porter une prothèse pendant plusieurs jours, voire deux semaines pour ne pas compliquer la cicatrisation des tissus mous. Une prothèse provisoire peut ensuite être portée en veillant à ce qu’elle ne prenne pas appui sur la vis de couverture sous peine d’irritation gingivale voire d’échec de l’implant sous-jacent. Une période de cicatrisation des tissus mous et de l’os d’au moins 2 mois pour la mandibule et de 3 mois pour le maxillaire est alors nécessaire pour obtenir une bonne ostéointégration de l’implant.

2 – La seconde étape

Au bout de ce délai, la seconde étape chirurgicale est réalisée. La gencive est à nouveau incisée, l’implant est découvert et la vis de couverture est remplacée par un pilier de cicatrisation provisoire qui va traverser la gencive. Ce pilier provisoire est destiné à favoriser la cicatrisation des tissus mous. De plus en plus souvent, on pose le pilier de cicatrisation en même temps que l’implant, ce qui évite une deuxième chirurgie. Puis, un pilier trans-gingival définitif est vissé sur l’implant et la réalisation de la couronne est envisagée. Une empreinte est prise et la couronne est placée au rendez-vous suivant. Les retouches sont réalisées au cours des mois suivants. Une fois que tous les réglages ont été effectués, que le patient et le praticien sont satis¬faits, il faut prévoir un programme de maintenance et de contrôles périodiques. Chez certains patients cependant, il se peut que le bilan clinique et radiographique pré-implantaires aient mis en évidence un manque de tissus osseux et un manque de gencive. Une augmentation (ou une reconstruction) de crête doit donc être réalisée avant la mise en place de l’implant, rajoutant une étape chirurgicale, ou si cela est possible, en même temps que celle-ci. Cette augmentation osseuse fait habituellement appel à une greffe osseuse qui est fixée à l’os résiduel. La greffe est généralement prélevée sur le patient lui-même (os autologue) soit au niveau de la mandibule (région symphysaire ou branche montante), soit au niveau de la voûte crânienne, soit encore au niveau de la crête iliaque en fonction de la quantité et de la qualité d’os nécessaire.

Dans certains cas, on peut également utiliser de l’os de synthèse ou d’origine bovine. Au niveau des secteurs molaires et prémolaires du maxillaire supérieur, il est habituel de placer ce tissu osseux dans le bas fond du sinus maxillaire, réalisant un comblement sinusien. La greffe osseuse va progressivement s’intégrer en 3 à 5 mois à l’os résiduel du site receveur. Au bout de ces délais, les implants pourront être mise en place, selon les mêmes temps chirurgicaux que nous venons de voir ci-dessus. Dans certains cas, on peut placer l’implant en même temps que la greffe sinusienne, ce qui diminue le nombre de séances de chirurgie et le temps de traitement.